Volltextveröffentlichungen (2)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Klage eines zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes gegen einen aufgrund einer Plausibilitätsprüfung erlassenen Honorarkürzungsbescheid; Kriterien zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung; Zu beachtende Kriterien i.R.d. Erstellung ...

Verfahrensgang

• SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03
• LSG Berlin-Brandenburg, 22.12.2010 - L 24 KA 12/09

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (8)

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Wenn die Garantiefunktion entfallen sei, sei der auf der Bestätigung ordnungsgemäßer Abrechnung beruhende Honorarbescheid rechtswidrig, die Kassenärztliche Vereinigung sei berechtigt, ihn aufzuheben (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 30.08.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30 ff.; Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95).

  Bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung trage grundsätzlich die Kassenärztliche Vereinigung die Beweislast (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 16/99).

  Die Plausibilitätskontrolle ist dabei kein eigenständiges Prüfverfahren neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106 SGB V, sondern dient der Aufdeckung von Abrechnungsfehlern und unwirtschaftlicher Leistungserbringung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

  Tagesprofile sollen für einen durchgehenden längeren Zeitraum - bspw. für ein Abrechnungsquartal - erstellt werden (…BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4), jedoch genügt als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4;… SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

  Tagesprofile sollen für einen durchgehenden längeren Zeitraum - bspw. für ein Abrechnungsquartal - erstellt werden (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4), jedoch genügt als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (…BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

  Der Kläger hat zutreffend darauf hingewiesen, dass in anderen veröffentlichten Entscheidungen der Schluss auf Inplausibilität bei weitaus höheren zu Grunde gelegten Tagesbehandlungszeiten getroffen wurde (vgl. Urteil des BSG vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91: in einem Monat an fünf Tagen reine Behandlungszeiten von mehr als 24 Stunden und an weiteren sieben Tagen Behandlungszeiten zwischen 19 und 24 Stunden.; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 25.01.2001 - L 5 KA 2/99- juris Rdnr.25ff: acht Tage mit Zeiten von mehr als 24 Stunden, Maximalwert 44 Stunden und 45 Minuten).

• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Wenn die Garantiefunktion entfallen sei, sei der auf der Bestätigung ordnungsgemäßer Abrechnung beruhende Honorarbescheid rechtswidrig, die Kassenärztliche Vereinigung sei berechtigt, ihn aufzuheben (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 30.08.2000 - B 6 KA 16/99 R - BSGE 86, 30 ff.; Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95).

  Das BSG halte in einem solchen Fall bei mindestens grober Fahrlässigkeit eine hohe Honorarkürzung für zulässig (Bezugnahme auf BSG, SozR 3-5550 § 35 Nr. 1).

 
• LSG Baden-Württemberg, 13.11.2002 - L 5 KA 4454/00

  Honorarkürzung nach Feststellung der Unrichtigkeit der Abrechnungen in der …

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Da nicht bzw. nicht in vollem Umfang erbrachte Leistungen nicht berechnungsfähig sind (Allgemeine Bestimmungen A I S. 1 EBM), können sie im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung gestrichen werden (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November 2002, L 5 KA 4454/00).

  Das LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 13. November 2002 -L 5 KA 4454/00) ist davon ausgegangen, dass die hohen Arbeitszeiten von 13 Stunden und 11 Minuten bis 15 Stunden und 31 Minuten an einzelnen Tagen noch nicht den Schluss rechtfertigten, dass der Arzt unmöglich alles geleistet haben könne.

• LSG Baden-Württemberg, 19.01.2000 - L 5 KA 745/99

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Der dortige Senat war der Auffassung, dass derart schwierige Gespräche, die hohe Konzentration erforderten, an einem Tag nicht allein 11 Stunden und 15 Minuten gedauert haben könnten (…juris Rdnr. 52.; ähnlich bereits U. v. 19.01.2000 -L 5 KA 745/99).
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 m.w.N.).
• LSG Berlin-Brandenburg, 10.10.2007 - L 7 KA 56/03

  Plausibilitätsprüfung; Falschabrechnung; Tagesprofile; Honorarkürzung; …

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Nur die in Plausibilitätskontrollen tatsächlich aufgedeckten und somit vorliegenden Abrechnungsfehler berechtigen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu deren Berichtigung, letztlich zu Honorarkürzungen (ebenso - weitgehend wörtlich übernommen- bereits LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - juris Rdnr. 20 bis 22).
• LSG Rheinland-Pfalz, 25.01.2001 - L 5 KA 2/99

  Auszug aus SG Potsdam, 19.11.2008 - S 1 KA 76/03

  Der Kläger hat zutreffend darauf hingewiesen, dass in anderen veröffentlichten Entscheidungen der Schluss auf Inplausibilität bei weitaus höheren zu Grunde gelegten Tagesbehandlungszeiten getroffen wurde (vgl. Urteil des BSG vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91: in einem Monat an fünf Tagen reine Behandlungszeiten von mehr als 24 Stunden und an weiteren sieben Tagen Behandlungszeiten zwischen 19 und 24 Stunden.; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 25.01.2001 - L 5 KA 2/99- juris Rdnr.25ff: acht Tage mit Zeiten von mehr als 24 Stunden, Maximalwert 44 Stunden und 45 Minuten).